様式第 1 号 ( 第 4 条関係 )
介護保険利用者負担額減額・免除申請書 □太枠の中の各欄にご記入ください。
(受付 )
フリガナ 被保険者氏 名
保険者番号 3 6 2 0 2 0
被保険者番号 生年月日 明治 大正 昭和 年 月 日
生
性別 男・ 女
住所 〒
鳴門市 利用者負担
額
減免申請理 由
(宛先 ) 鳴門市 長
上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。 平成 年 月 日
住 所 鳴門市
申請者 電話番号 ( ) ―
氏 名
保険者記入欄
交付年月日 該当区分
年 月 日 ① 震災、風水害、火災等による財産の著しい損害
適用年月日 ② 死亡、重大な障害、長期間の入院による収入の著しい減少 年 月 日から ③ 事業の休廃止、著しい損失、失業等による収入の著しい減少
有効期限 ④ 干ばつ、冷害、凍霜害等による不作、不漁による収入の著しい減少
年 月 日まで 給付の割合 ／100 運用期間 か月
決 裁 確 認 入 力 受 付
課長 副課長 係 長
係 決定通知 (送付日 ) 入力者 (入力日 )
